Ärztliche Dokumentation: Welche Regeln gelten – und wie Sie Ihre Patientenakten sicher verwalten

Im Rahmen der Behandlung eines Patienten sind Ärzte gesetzlich dazu verpflichtet, alle Diagnosen, Maßnahmen und Ergebnisse genau zu dokumentieren. Dies soll den wesentlichen Therapieverlauf nachvollziehbar machen und eine sachgerechte Weiterbehandlung des Patienten ermöglichen. In diesem Artikel erfahren Sie, welche Regeln Ärzte hinsichtlich Umfang, Zeitpunkt und Aufbewahrung der Dokumentation zu beachten haben und wie Patientenakten besonders sicher verwaltet werden können.

Im Bürgerlichen Gesetzbuch (§ 630f) ist die ärztliche Dokumentationspflicht seit dem Inkraft­tre­ten des Pati­en­ten­rech­te­ge­set­zes im Jahr 2013 verankert. Tatsächlich wurde damit aber keine vollkommen neue Rechtslage geschaffen: Die verpflichtende Aufzeichnung des Behandlungsgeschehens war zuvor bereits in der Berufsordnung der Bundesärztekammer (§ 10) sowie im Bundesmantelvertrag Ärzte (§ 57) festgeschrieben – allerdings ohne detaillierte Anforderungen an die Dokumentation zu spezifizieren. Aus der Neuregelung im BGB können die Ärzte dagegen ganz konkret entnehmen, welche medizinischen Maßnahmen und Ergebnisse in der Patientenakte vermerkt werden müssen. Hierzu zählen: 

• Anamnese
• Diagno­sen
• Unter­su­chun­gen
• Unter­su­chungs­er­geb­nisse
• Befunde
• Thera­pien und ihre Wirkungen
• Eingriffe und ihre Wirkungen
• Aufklärungen und Einwilligungen
• Arzt­briefe

Zweck und Zeitpunkt der ärztlichen Dokumentation

Eine detaillierte Dokumentation soll den wesentlichen Behandlungsverlauf nachvollziehbar machen. Sie ist demnach nicht nur als “ärztliche Gedächtnisstütze” gedacht, sondern soll unnötige Doppeluntersuchungen vermeiden und eine sachgerechte Weiterbehandlung des Patienten ermöglichen. Zudem können Patienten jederzeit ihre vollständige Patientenakte einsehen und die ärztliche Behandlung anhand der Dokumentation durch einen anderen Arzt überprüfen lassen. Die vom Arzt angefertigte Doku­men­ta­tion dient folglich auch der Beweis­si­che­rung, beispiels­weise im Falle des Vorwurfs einer fehler­haf­ten Behand­lung. 

In diesem Zusammenhang ist es für den Arzt von großer Bedeutung, die Dokumentation immer in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung anzufertigen. Geschieht dies nicht, droht im Streitfall eine Beweislastumkehr zugunsten des Patienten. Schon ein Zeitraum von mehreren Tagen kann bedenklich sein. Daher ist eine Dokumentation während oder direkt nach der Behandlung sehr empfehlenswert. 

Sicherung der ärztlichen Dokumentation

Ein Arzt hat gemäß BGB (§ 630f) Patientenakten für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. In dieser Zeit gelten besondere Sicherungs- und Schutzmaßnahmen, um die Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung von Patientendaten zu verhindern. Ein wichtiger Bestandteil dieser Maßnahmen ist eine revisionssichere Software, die Änderungen speichert und ursprüngliche Eintragungen beibehält. Auch dies geht auf den § 630f BGB zurück, wonach Berichtigungen und Änderungen in Patientenakten nur dann zulässig sind, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und der Zeitpunkt jeder Änderung dokumentiert ist. 

Im Rahmen der Dokumentationspflicht muss der Arzt außerdem sicherstellen, dass unbefugte Dritte keinen Zugriff auf die Patienteninformationen erlangen können. Auch ist eine kontinuierliche Sicherung der Daten zu empfehlen. Die Folgen von etwaigen Dokumentationsmängeln sind weitreichend und gehen von Beweiserleichterungen für den Patienten im Arzthaftungsprozess bis hin zu berufsrechtlichen Sanktionen gegen den Arzt.

Die Vorteile von RED medical bei der ärztlichen Dokumentation

Als webbasierte Software-Lösung bietet RED medical drei entscheidende Vorteile bei der elektronischen Dokumentation: 

• Höchste Datensicherheit
• Möglichkeit zur Remote-Dokumentation 
• Intelligente Verwaltung der Patientenakte 

Höchste Datensicherheit: RED medical basiert auf einem intelligenten und effizienten Sicherheitskonzept. Der Server steht hierbei nicht vor Ort in der Praxis, sondern im Rechenzentrum von RED. Von dort aus werden Updates automatisch eingespielt, notwendige Wartungen vorgenommen und laufenden Datensicherungen durchgeführt. Unterbrechungsfreie Stromversorgungen, Feuerlöschanlagen oder ein Wachschutz gehören hier zum normalen Standard. Darüber hinaus verwendet RED medical drei voneinander unabhängige, örtlich getrennte Sicherheitszonen. Im Falle eines Stromausfalls oder eines zerstörerischen Elementarereignisses (z.B. Brand oder Hochwasser) übernimmt einfach die nächste Sicherheitszone den Betrieb der Praxissoftware, und es gehen keine Daten verloren. Außerdem verwendet RED Datenbanken, in denen Datensätze nicht überschrieben werden. Bei jeder Änderung wird stattdessen ein neuer Datensatz angelegt, wodurch die gesamte Historie des Datensatzes nachvollziehbar wird – ein essentieller Teil der Dokumentationspflicht. 

Möglichkeit zur Remote-Dokumentation: Wie im oberen Teil des Artikels beschrieben, zählt auch eine zeitnahe Dokumentation zu den Pflichten eines jeden Arztes. Mit RED medical ist das kein Problem: Die Software ist kompatibel mit jedem denkbaren Endgerät und kann von überall aus verwendet werden, was eine orts- und geräteunabhängige Dokumentation ermöglicht. Von dieser Flexibilität profitieren vor allem Ärzte während des Hausbesuchs und im Bereitschafts- bzw. Pooldienst: Sie können Einträge in die Patientenakte an Ort und Stelle vornehmen, womit der zeitaufwändige Nachtrag wegfällt. Die Grundlage für ein effizientes Remote-Arbeiten ist damit geschaffen. 

Intelligentes Verwalten der Patientenakte: Befunde können in RED medical direkt in die Patientenakte übertragen und dargestellt werden, wodurch dem Arzt eine zeitintensive händische Erfassung erspart bleibt. Über das standardisierte dateibasierte Austauschverfahren GDT (Gerätedatenträger) ist RED medical beispielsweise in der Lage, automatisiert mit medizinischen Geräten zu kommunizieren. RED übermittelt dabei die relevanten Daten an die Geräte und integriert die anschließenden Befunddaten direkt in die Patientenakte. Vom Medizingerät mitgelieferte PDF-Dokumente können daraufhin aus der Akte aufgerufen und betrachtet werden. Das gilt auch für Daten, die im Rahmen der Auftrags- und Befundkommunikation von Laboren bereitgestellt werden. Zudem können separate Dokumentationen für medizinische Programme (z. B. eDMP oder eHKS) angelegt und in die Patientenakte mitaufgenommen werden. RED medical weist den Arzt dabei stets auf fehlerhafte oder unvollständige Datensätze hin, so dass diese einfach und schnell vervollständigt werden können.